ALLEGATO 1.5 - RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE

RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE –  prima tranche / SALDO

	ALLA REGIONE MARCHE	
	GIUNTA REGIONALE	
	PF VIABILITA’ REGIONALE E GESTIONE DEL TRASPORTO	
	Via Tiziano n. 44	
	60125  ANCONA	
RACCOMANDATA A.R	

OGGETTO: Richiesta liquidazione del contributo per il finanziamento dei Sistemi di  trasporto intelligente – Acquisto e installazione dei dispositivi AVM a bordo dei mezzi di trasporto per il TPL.

A seguito della concessione del contributo indicato in oggetto, il/la sottoscritto/a:
cognome	nome	
nato/a a	prov	il	
residente a	via	prov.	
C.F		

nella qualità di legale rappresentante dell'impresa sotto  indicata

denominazione 	natura giuridica 	
sede legale 	prov	cap	
Via e n. civico	
P.IVA 	C.F. 	
telefono 	Fax	e-mail	

CHIEDE
la liquidazione del contributo concesso con D.D.P.F. ___________________ del __________ per 
l’acquisto e installazione dei dispositivi AVM a bordo dei mezzi di trasporto per il TPL relativo a: 
•	PRIMA TRANCHE 
•	SALDO.

COMUNICA 
che le coordinate bancarie dove effettuare l’accredito sono le seguenti:
banca d’appoggio:	
sede/agenzia/filiale di	
IBAN:	
Intestato a 	

DICHIARA: 
•	che i dati e le notizie contenute nella documentazione finale di spesa e dei relativi allegati rispondono a verità ed alle intenzioni della richiedente (DPR 445/2000); 
•	di aver mantenuto i requisiti di ammissibilità indicati nel bando di accesso;
•	che non sono state ottenute agevolazioni, su altre leggi statali, regionali o su azioni comunitarie cofinanziate, a fronte delle medesime spese oggetto della presente domanda e che non verranno chieste altre agevolazioni sulle stesse qualora siano ammesse al finanziamento
ovvero 
che eventuali altre agevolazioni sono state rinunciate con nota del ____________ (da allegare);  
•	che i beni oggetto della presente domanda di contributo sono:
•	di nuova fabbricazione e conformi alle norme vigenti in materia di salute e di sicurezza degli ambienti di lavoro;
•	acquistati ed utilizzati dalla ditta richiedente;
•	iscritti nel libro cespiti o negli altri registri previsti dalle normative fiscali;
•	di impegnarsi a non distrarre, alienare o cedere separatamente dall’azienda per un periodo di 5 (cinque) anni dalla data di acquisto, i macchinari, le attrezzature e gli altri beni oggetto dei contributi;
•	nel caso di richiesta di liquidazione della prima tranche senza garanzia fideiussoria:
di impegnarsi a saldare l’importo totale delle spese, entro 30 giorni dal ricevimento della prima tranche del contributo, pena la revoca e il recupero del contributo stesso.

DICHIARA INOLTRE
(ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Che il sottoscritto nella qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE della ditta sopra indicata:
Cognome: 	Nome: 	

•	non è destinatario di sentenza di condanna passata in giudicato, decreto penale di condanna irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta ex art. 444 cpp, per gravi reati in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione ad organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio ( art. 45 Dir. Ce 2400/18.
•	non è soggetto alla sanzione interdittiva di cui all’art. 9 Dlgs 231/2001 e art. 36 bis DL 223/2006 sostituito dall’art. 14 Dlgs 81/2008;
•	non ha a proprio carico procedimenti pendenti per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27.12.1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo  10  della legge 31 maggio 1965, n. 575.

Allega alla presente richiesta i seguenti documenti:

•	garanzia fidejussoria (solo nel caso di richiesta di anticipo - a copertura della spesa connessa al contributo anticipato);
•	quadro riepilogativo delle spese (allegato 1.5.1);
•	copia fatture e quietanze di pagamento;
•	fatture originali (per l’apposizione del timbro da parte dell’ufficio) recanti l’esatta ed analitica indicazione dei beni o prestazioni per i quali si chiede il contributo, ovvero, qualora venga richiesto, l’inserimento di tutta la documentazione relativa alla rendicontazione delle spese sostenute  nel sistema di monitoraggio della Regione Marche (solo per richiesta SALDO);
•	copia fotostatica di valido documento di identità del legale rappresentante.

Luogo e data ___________________________

Il Legale rappresentante
_________________________________

Allegato 1.5.1
Quadro riepilogativo delle spese

DA COMPILARE  PER OGNI INTERVENTO	
	
Ditta : ________________________________________________________________  Sede : ______________________________
	
INTERVENTO: ______________________________________________________________________________________________	
Riepilogo delle spese relative alla richiesta di liquidazione:
•	PRIMA TRANCHE (allegare copia fatture debitamente corredate da quietanze di pagamento per un importo pari ad almeno il 50% del costo totale ammesso a finanziamento)
•	SALDO	
								
FATTURE
	FORNITORE	DESCRIZIONE	QUIETANZE DI PAGAMENTO	IMPORTO DELLA SPESA RELATIVA ALLA RICHIESTA DI CONTRIBUTO(*)	
n°	data	Importo
NETTO
(iva esclusa)	Importo TOTALE
(iva inclusa)		con riferimento al progetto	(tipologia, n°, data, importo)		

								

								
								
						TOTALE	 €	
		(*) inserire l'importo dei soli costi per i quali si chiede il contributo